2017年莆田市城乡居民基本医疗补偿方案及其政策解读
【字体: 】【发布时间:2017-04-01】 【作者:/来源:莆田市医疗保障管理局】 【阅读: 次】【关闭窗口】

     一、参保对象

  城乡居民基本医疗保险参保对象为本市行政区域内未参加职工基本医疗保险的城乡居民:

    一是具有本市户籍的城镇居民、农村居民;

    二是在本市就读的大、中专院校学生,中、小学阶段的学生;

    三是宗教活动场所的宗教教职人员;

    四是莆田武警支队官兵;

    五是持有本市居住证的人员。

    二、补偿方案

  城乡居民基本医疗保险参保对象在定点医院门诊、住院执行城镇职工基本医疗保险目录政策。

   (一)住院统筹补偿

  1.普通住院补偿。全市实行统一的住院补偿范围、起付线、补偿比例和封顶线,落实差异化补偿机制,拉开不同级别医疗机构起付线和补偿比例差距,引导参保居民合理就医。具体标准如下:

  (1)稳步推进分级诊疗,建立统筹区域内各级医疗机构长期稳定的分工协作机制,逐步形成基层首诊、双向转诊、差异补偿的新模式。参保患者在市内就医,经上级医疗机构转诊进入乡镇级医疗机构康复的,不设起付线,补偿比例按100%

  (2)住院床位费支付标准为A3人间。

3新生儿(其父母至少有一方参加我市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险),以及具有本市户籍的新生儿(其父母双方均参加市外职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险)当年度免费参加我市城乡居民基本医疗保险,享受住院补偿。将胎心监测、新生儿监护、听力筛查、疾病筛查等部分婴幼儿临床诊疗需要的诊疗项目纳入支付范围,100%给予补偿。新生儿其他业务经办事项,按照《关于进一步规范城镇居民基本医疗保险业务经办规程的通知》(莆人社文〔2015194号)规定执行。

注:2018年新生儿缴费按照《关于全面推进城乡居民基本医疗保障制度建设的实施意见》(附件2)执行。

    4)加大特殊人群保障力度。城乡医疗救助对象在定点医疗机构住院,不设起付线,直接按比例补偿;全市百岁以上老人住院,不设起付线,政策范围内费用100%补偿;患者在市外医疗机构接受肿瘤放射治疗的,政策范围内补偿比例提高到55%;将假肢、矫形器具项目纳入医保范围,具体按照《关于假肢矫形器等辅助器具纳入基本医疗保障范围的通知》(莆市残联〔201550号)执行。

  2.大病保险补偿办法。对于参保人员当年度内,扣除基本医疗保险普通住院补偿后超过1.5万元的合规医疗费用纳入大病保险补偿范围,成年人按照80%予以补偿,不满十八周岁的未成年人按照90%予以补偿,每人最高赔付限额累计为33万元。

  3.实施健康精准扶贫。对建档立卡的贫困人口实行重特大疾病优惠补偿,当年度发生的住院医疗费用,对经城乡居民基本医疗保险、大病保险补偿后,剩余自付部分超过1000元的合规医疗费用按照100%给予补偿,封顶20万元。将建档立卡的贫困人口发生的其他医疗费用通过统一购买商业保险给予解决(具体方案另行制定)。

  4.重大疾病补偿办法。终末期肾病、重性精神疾病、艾滋病机会感染、唇腭裂、儿童白血病和先天性心脏病、慢性髓细胞白血病、血友病、耐多药肺结核等9类重大疾病,统一按照80%予以补偿

  5.特大病种补偿办法。肝、肾、心、肺等器官移植;干细胞移植、骨髓移植;冠脉搭桥;复杂先天性心脏病;脑肿瘤及脑血管疾病的放射治疗、伽玛刀、X刀、光子刀治疗;癫痫的手术治疗;帕金森病的立体定向疗法;视网膜脱离手术、眼底荧光血管造影;严重的产科合并症、并发症;重度新生儿溶血病等10类特大病种以及H7N9等突发重性传染病(另行确定),确需到三级医疗机构住院的,其住院参照县区级(二级)定点医疗机构予以补偿。

  当年度城乡居民基本医疗保险、大病保险、重特大疾病合并封顶65万元。

   (二)门诊统筹补偿

1.普通门诊补偿。

乡镇卫生院(社区卫生服务中心)普通门诊不设起付线,按照60予以补偿,单次补偿封顶25,每人年封顶线400元(含村级50元),建档立卡的贫困人口按照80予以补偿,单次补偿封顶50,每人年封顶线800;村卫生所(社区卫生服务站)普通门诊不设起付线,按照40予以补偿,单次补偿封顶15,每人年封顶线50,建档立卡的贫困人口按照60%予以补偿,单次补偿封顶25,每人年封顶线200。将符合一体化管理条件的村卫生所(社区卫生服务站)纳入医保定点补偿范围。

2.门诊特殊病种补偿。门诊特殊病种不设起付线,分八类进行补偿。

一类:重症尿毒症补偿比例80%年度封顶线5万元。二类:重性精神病补偿比例90%年度不设封顶线三类:癫痫病、儿童听力障碍(干预)、强直性脊柱炎、帕金森氏病及综合症、支气管哮喘、甲状腺功能亢进、脑卒中及后遗症、重症肌无力、慢性肾炎、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等11种病种补偿比例60%年度封顶线6000  四类:恶性肿瘤化学治疗和放射治疗(含白血病)、器官移植抗排异反应、慢性心功能不全、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、苯丙酮尿症、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化(失代偿期)等9种病种补偿比例与同级别医院的住院补偿比例一致年度封顶线4万元五类:糖尿病、高血压(期及以上)实行与同级别医院的住院补偿比例一致,年度封顶线6000六类:慢性乙型肝炎、慢性阻塞性肺气肿补偿比例60%年度封顶线2000七类:实施辅助生殖技术一般人群按照60%给予补偿,年度封顶线3万元;计划生育特殊困难家庭(指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭)按照80%给予补偿,年度封顶线4万元八类:结核病按照100%给予补偿,年度封顶线7000

注:城乡居民基本医疗保险门诊特殊病种已增至32种,最新病种及补偿比例按照《关于调整我市基本医保门诊特殊病种种类及可支付的用药和诊疗项目范围的通知》(附件3)执行。

职工基本医疗保险门诊特殊病种已增至27种(附件3),补偿比例按照《关于调整莆田市城镇职工基本医疗保险及大额医疗费用补充医疗保险相关待遇的通知》(附件4)执行。

    三、其他事项

  (一)本方案未规定的城乡居民基本医疗保险政策,按照原政策规定执行。

  (二)年度筹资标准、补偿比例等政策规定,将根据省有关文件精神和我市实际适时进行调整。

  (三)本方案201741日起实施,之前相关规定与本方案规定不一致的,以本方案规定为准。本方案由市财政局和市医保局共同负责解释。